Entenda a importância do preenchimento do prontuário do paciente

importância de preencher o formulário do paciente

Você sabe para que serve e qual a importância do preenchimento do prontuário do paciente? Se a resposta for negativa, não deixe de conferir este nosso novo conteúdo.

Boa leitura!

O que é o prontuário do paciente

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), o prontuário é um documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados e gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente. Ou seja, é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente.

Ele tem caráter legal, sigiloso e científico e possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao paciente. 

O prontuário do paciente pertence à ele, uma vez que ali estão contidas informações referentes à sua saúde e ao seu tratamento. Cabe aos profissionais de saúde elaborá-lo e guardá-lo de forma segura.

Porém, é obrigatório que, quando solicitado, seja disponibilizada uma cópia do mesmo para o paciente, conforme determinação do (art. 88 e 90) Novo Código de Ética Médica.

A importância do prontuário do paciente

Entre as principais funções do prontuário do paciente podemos citar: 

1. Registro da assistência profissional disponibilizada pela equipe de saúde; 

2. Registros claros, precisos e cronológicos da evolução do quadro clínico do paciente;

3. Apoio diagnóstico aos profissionais que atendem o paciente, dando mais segurança no estabelecimento do diagnóstico e da terapêutica a ser empregada;

4. Do prontuário do paciente é possível extrair diversas informações de interesse do paciente, dos profissionais e da ciência da saúde;

5. É no prontuário que estão prescritas todas as medicações e utilização de materiais que deverão ser cobrados do paciente, dos convênios ou do Poder Público;

6. Quando profissionais e estabelecimentos de saúde são acionados na justiça por pacientes insatisfeitos com o resultado do seu atendimento, o prontuário do paciente serve de instrumento de prova;

7. Com base nas informações do prontuário é possível colher dados que servirão para estudos científicos; 

8. As informações do prontuário oriental a sociedade no controle de epidemias;

10. É o documento que serve como meio de comunicação entre as equipes multidisciplinares que cuidam do paciente;

11. Elaboração de relatórios e atestados sobre a situação do paciente.

Cuidados na hora do preenchimento do prontuário do paciente

Todas as informações que disserem respeito ao paciente e ao processo de cuidar dele devem estar escritas no prontuário, de forma legível.

O profissional que atuar no atendimento do paciente deve assinar abaixo da descrição do seu ato e se identificar com o nome completo, data, horário e número de inscrição no Conselho Profissional.

O prontuário é um documento tão importante que a omissão de informações no seu preenchimento pode caracterizar falsidade ideológica e seu extravio deve ser comunicado à autoridade policial para que seja aberto um boletim de ocorrência.

Informações indispensáveis no prontuário

  • Identificação do paciente: nome completo e a data de nascimento, endereço sexo, nome da mãe e naturalidade (município e o estado de nascimento).
  • Anamnese: lista das perguntas respondidas na “entrevista inicial “ do paciente, com informações sobre as queixas atuais, tratamentos realizados anteriormente, presença de alergias, medicamentos utilizados, entre outros. Para saber mais sobre anamnese leia nosso artigo Anamnese: saiba o que é e como fazer uma anamnese impecável.
  • Plano terapêutico: tratamentos utilizadas pelos profissionais que cuidam do caso.
  • Laudos de exames: todos os exames necessários para chegar à hipótese diagnóstica, como exames de sangue, urina, fezes, de imagem e análise do exame físico.
  • Prescrição médica: orientações dadas pela equipe médica, descrição dos cuidados gerais e indicação de medicamentos.
  • Evolução clínica e da enfermagem: informações sobre os sintomas, alteração físico-patológica e sinais vitais, registro de data e hora dos procedimentos.
  • Termos de consentimentos do paciente ou responsáveis por ele. 

Pronto, agora você já sabe da importância do preenchimento do prontuário do paciente? Então continue acompanhando nosso blog e tenha acesso à dicas e informações relevantes para o seu dia a dia profissional. 

Fontes: 

Portal da Enfermagem

Migalhas

Blog direcionado à estudantes e profissionais da área da saúde. Trazemos dicas para contribuir com o estudo, informações sobre áreas e também apresentamos os melhores produtos do mercado para que os futuros profissionais da área atuem com maior competência e eficácia.
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