Anamnese: saiba o que é e como fazer uma anamnese impecável

anamnese

A anamnese nada mais é do que a entrevista que o enfermeiro ou médico faz com o paciente durante uma consulta.

A palavra vem do grego “anamnésis”, que significa “recordação”, “lembrança”. É o ato que o paciente tem de descrever os sintomas que ela apresenta para o profissional que irá avaliá-la.

A anamnese é a primeira etapa do exame clínico. A segunda etapa é o exame físico. Os dois são fundamentais para uma boa avaliação do paciente.

Qual é a importância da anamnese?

Mesmo com o avanço da tecnologia e formas mais modernas de avaliar um paciente, não podemos esquecer da importância da anamnese para um diagnóstico.

Relação com o paciente

A entrevista médica é o primeiro passo para conseguir um vínculo com o paciente. Conquistar esse vínculo é importante para que o paciente se sinta confortável para falar o que está sentindo.

Um paciente que oculta algum sintoma ou algum sinal prejudica a avaliação do profissional e, por isso, pode ter um diagnóstico impreciso. 

Sendo assim, seja um bom ouvinte e preste atenção em tudo o que o paciente falar.

Ajude os outros profissionais 

Quando um paciente passa por uma anamnese, as anotações feitas pelo médico ou enfermeiro ficam registradas em sua ficha.

É muito importante que o próximo profissional que for atender este mesmo paciente, compreenda o que foi registrado na anamnese.

Então anote todas as informações importantes e não deixe nada de fora.

Como fazer uma anamnese impecável?

A anamnese possui um roteiro próprio e o seu trabalho é seguí-la da melhor forma possível. Ela é composta por seis partes.

  1. Identificação
  2. Queixa Principal (QP)
  3. História da Doença Atual (HDA)
  4. História Patológica Pregressa (HPP)
  5. História Fisiológica
  6. História Familiar
  7. História Social

Na abertura da consulta, é possível encaixar as etapas 1 e 2. Depois disso é o momento de obter informações com a etapa 3. E por fim, contextualizar a consulta com as etapas 4, 5, 6 e 7.

Identificação

Durante a identificação do paciente, os dados fundamentais são:

  • Nome
  • Idade
  • Sexo
  • Estado civil
  • Cor
  • Naturalidade
  • Profissão
  • Endereço
  • Telefone
  • Acompanhante

Queixa Principal (QP)

Nessa etapa é quando o profissional pergunta o motivo pelo qual o paciente busca atendimento. Use uma pergunta direta que faça com que ele cite a principal razão daquela consulta.

Essa queixa deve ser anotada com as palavras do próprio paciente. Não deve-se anotar termos técnicos.

História da Doença Atual (HDA)

Essa etapa também pode ser chamada de História da Moléstia Atual (HMA). Essa é a parte da anamnese mais importante e precisa de muita atenção para ser registrada corretamente.

A HDA é o momento de descrever a doença do paciente de acordo com os relatos do mesmo. Essa descrição deve ser feita de forma cronológica, abordando como começou até o momento atual.

A descrição deve ser o mais detalhado possível. Ela deve conter cronologia, localização corporal, qualidade, quantidade, circunstâncias, fatores agravantes e manifestações associadas.

Questionar se o paciente já foi avaliado anteriormente pelo mesmo sintoma e se já fez exames e tratamentos anteriormente também é uma questão, assim como os resultados obtidos.

Por exemplo, se o paciente sente uma dor, deve-se conter informações como:

  • local da dor;
  • tipo de dor (pontada, aperto, queimação, peso…);
  • intensidade da dor (peça para o paciente classificar de 1 a 10);
  • irradiação da dor (ela se estende para outros locais?);
  • fatores de melhora (o que o paciente faz para melhorar as dores);
  • fatores de piora (quando ele sente a dor piorar?);
  • sintomas associados (sente só a dor ou ela acompanha outros sintomas?);
  • consultas e tratamentos anteriores (primeiro episódio do sintoma ou não?).

História Patológica Pregressa (HPP)

Também conhecida apenas como História Pregressa (HP), essa etapa tem como objetivo colher informações sobre o passado do paciente, tendo relação com a queixa atual ou não.

Importante saber se o paciente já teve as doenças da infância como sarampo e caxumba, se ele foi vacinado na época e se mantém as vacinas em dia.

Questione também se ele possui alguma alergia e morbidades como diabetes, hipertensão, doenças respiratórias ou sexualmente transmissíveis.

Outros pontos consideráveis são se o paciente:

  • já realizou transfusão sanguínea;
  • fez alguma cirurgia;
  • teve alguma fratura;
  • faz uso de algum medicamento.

Registre em suas anotações todas as respostas do paciente, sejam elas negativas ou afirmativas, para que quando outro profissional for ler, saber que você perguntou.

História Fisiológica

Nessa etapa é registrada informações sobre a fisiologia do paciente desde o momento do nascimento: parto normal ou cesárea? Domiciliar ou Hospitalar?

Questione sobre a fase de crescimento: foi normal ou houve atraso no desenvolvimento da fala? Houve alguma dificuldade na coordenação motora?

Perguntas referentes à primeira relação sexual, assim como ciclo e fluxo da menstruação e menopausa  (quando paciente do sexo feminino) também são pertinentes.

Ainda sobre as pacientes mulheres, pergunte sobre quantas vezes ela já gestou e se já sofreu algum aborto. No registro, você vai anotar, por exemplo, G5P4 (gestou 5 vezes para 4 filhos, teve 1 aborto).

História Familiar

Saber o histórico familiar do paciente é importante porque a genética é um fator de risco para muitas doenças, como diabetes e hipertensão.

Busque saber sobre a saúde dos pais, assim como avós maternos e paternos, irmãos e filhos do paciente. Pergunte sobre doenças que já tiveram ou têm atualmente.

História Social

É na última etapa da anamnese que você vai perguntar sobre a vida social do seu paciente. Procure saber se ele bebe ou fuma. Como é sua alimentação e a ingestão diária de água também.

Se ele bebe, é interessante saber há quanto tempo, com que frequência, quantidade e o tipo de bebida.

Se ele fuma, pergunte há quanto tempo e quantos maços por dia para calcular a carga tabágica (maços fumados por dia x número de anos = x maços/ano).

Sobre a alimentação, questione se o paciente se alimenta de forma saudável e a quantidade de comida que ele come e quantas vezes por dia.

Outros pontos que podem ser abordados nessa etapa são:

  • condições de moradia e saneamento básico;
  • com quantas pessoas mora;
  • se convive com animais de estimação e se são vacinados;
  • condições financeiras;
  • vida sexual;
  • atividades diárias;
  • viagens recentes.

Anamnese Especial (AE) ou Revisão de Órgãos e Sistemas (ROR)

Antes de finalizar a sua anamnese, é interessante fazer uma Anamnese Especial (AE) ou Revisão de Órgãos e Sistemas (ROR). Este é o momento para confrontar as informações da HDA. 

A finalidade é detectar alterações de órgãos e sistemas que podem estar relacionados com a HDA ou que serão importante para o diagnóstico.

É preciso estar atento pois alguns sinais ou sintomas secundários podem passar despercebidos. Cabe ao profissional investigar as queixas do paciente.

Um dica é começar de cima. Pergunte primeiro sobre a cabeça para avaliar o funcionamento geral intelectual e neurológico. As perguntas podem ser:

  • Tem tido problemas de memória?
  • Está dormindo bem?
  • Está tendo problemas de humor?

Depois pergunte sobre a audição, visão e boca (sistema digestivo). As perguntas podem ser se o paciente engordou, emagreceu, sente constipação ou náuseas.

Então, siga para o sistema cardiorrespiratório. Pergunte se há episódios de falta de ar, cansaço ou tosse.

Outros pontos podem abordar sobre a urina do paciente (se arde, dói ou se está normal), força muscular e aspecto sexual (como está a libido).

Por fim, converse com o seu paciente!

Mesmo que a anamnese siga um roteiro pronto, é preciso que o profissional leve essas perguntas de forma natural para seus pacientes.

Demonstre que se importa e que é importante que o paciente seja 100% honesto durante a consulta. Após a anamnese, converse com o seu paciente.

Caso o diagnóstico seja imediato, oriente-o bem. Caso precise de algum exame, deixe claro todas as recomendações.

Pode parecer muita coisa e há quem guarde uma colinha no jaleco durante as primeiras práticas, mas com o tempo tudo vai fluindo naturalmente. Não se preocupe!

Fontes:

Blog direcionado à estudantes e profissionais da área da saúde. Trazemos dicas para contribuir com o estudo, informações sobre áreas e também apresentamos os melhores produtos do mercado para que os futuros profissionais da área atuem com maior competência e eficácia.
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